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杭州市医保局根据国家、省有关医疗保障制度建设的规定和《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政 [2017]64号）精神，重新修订印发了《杭州市基本医疗保障市区办法实施细则的通知》杭政办[2017]6号（以下简称《细则》），完善了大病保险政策，鼓励社区签约、基层首诊，扩大个人账户使用范围等。结合我公司全体职工参加杭州市医疗保险实际情况，现将新修订的《细则》与我公司职工相关的内容作以下解析： 

一、修订的主要内容

（一）调整制度体系。建立健全“以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他医疗保障制度为补充”的多层次医疗保障体系，具体包括“职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和医疗困难救助制度”。

（二）病保险内容。根据国家和省有关规定，专设“大病保险章节”，进一步完善市区医疗保障制度体系，相应的参保、缴费、保障待遇以及基金管理等内容均予以增补。

（三）增加职工医保参保人员到达法定退休年龄时，医保累计缴费满20年且市区实际缴费年限不少于10年的规定。为鼓励及时并连续参保，《细则》明确，市区户籍参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时，非市区户籍参保人员在市区用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在市区按月领取基本养老金时，未达到上述缴费年限标准的，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求，方可按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。这就意味着不及时参保的人有可能会延迟享受职工医保退休人员待遇。

对未在统筹地用人单位就业，也不符合灵活就业人员参保条件的统筹外户籍人员，明确应及时办理医保关系转出手续，以免影响其医疗保险待遇的享受。此规定对我公司从外地调入的职工（女：40周岁以上，男：50周岁以上）有较大的影响。户口不在本市的医保无法转入，本地户籍的职工，要延迟享受职工医保退休人员待遇。对于不符合医保转入条件的调入职工要提前告知。

（四）扩大个人账户支付范围。除用来支付符合医保开支范围的门诊医疗费（含购药费）以外，职工个人账户当年资金还可用于支付应由个人缴纳的大病保险费（3元/月）和医疗困难救助费（1元/月），职工不再需要额外缴纳大病保险费和医疗困难救助费，但年度个人账户会少48元。医疗费用的报销达到由大病保险资金支出累计金额的直接报销，无需重新收集资料二次报销到，简化了报销程序。

职工医保历年账户可用于支付参保人员“自费医疗费用、自理和自付医疗费，使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用，以及应由个人承担的社区责任医生签约服务费和国家及省规定的其他项目”，并可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属（指配偶、子女和父母）。

（五）增加医保关系转移接续内容，更加强调连续参保，调整参保人员外地医保关系转入条件。为激励连续参保，防止投机挂靠参保，参照杭州市户籍参保人员中断管理的规定，明确规定未办理医保转移接续手续，或在市区参保前12个月未在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员，须在市区连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇。对于未在本市就业参保调入我公司工作的职工，应及时办理医保关系转入手续，以免影响其医疗保险待遇享受。对于不符合医保转入条件调入的职工要提前告知。

（六）增加2种规定病种疾病和2种慢性病用药管理的病种。为加强传染病的防治工作，将艾滋病、耐多药肺结核纳入规定病种保障范围并施行定点医疗。同时，根据高脂血症、骨质疏松症患者的治疗需求，还将高脂血症、骨质疏松症纳入慢性病管理范畴，同时鼓励社区慢性病管理。慢性病社区签约医生配药由原来的每次最多一个月的药量增加一次最多3个月，对我公司在外营项目上班的需要带药的职工减少了很多的不便。

（七）调整用人单位缴费费率。主城区企业和参照企业管理的单位，原来每月是按照当月全部职工工资总额的11.5%缴纳职工医保费；市区单位缴纳职工医保的比例统一调整为10.5%。

（八）提高最高支付限额。统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额，职工医保从24万元提高到36万元。

（九）大病保险由大额医疗补助和特殊药品大病保险两部分组成。

1、大额医疗补助是指对参保职工发生的住院最高限额以上部分中符合医保开支范围内医疗费用的保障。特殊药品大病保险是指对参保职工使用浙江省大病保险特殊药品（含罕见病药品，下同）发生费用（以下简称特殊药品费）的保障。

2、在一个结算年度内，职工发生的大额医疗费按以下规定结算：

（1）职工医保参保人员发生的大额医疗费，大病保险基金承担的比例为90%。

（2）特殊药品费由个人承当一个起付标准，具体为：证持证人员（生活困难、二级以上残疾证人员）5000元，其他参保人员2万元。大病保险基金年度最高支付限额为45万元。起付标准以上、最高限额以下部分的费用，大病保险基金按超额累进制结算参保人员的大病保险待遇享受时间与其基本医疗保险一致。

（十）调整医疗机构分类。考虑到医疗机构分类的变化，为更加凸显省市三级医疗中心和基层社区卫生服务不同的服务定位，2018年起，将省市三级医疗中心和基层社区卫生服务机构以外其他的医疗机构统一为“其他医疗机构”进行管理，以利于参保人员辨识，也有利于进一步完善医保差别支付政策，吸引参保人员与社区家庭医生签约，促进社区首诊。

（十一）调整参保人员门诊待遇。为鼓励参保人员与社区责任医生签约，鼓励社区首诊，增加“选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约服务的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金报销比例在规定比例的基础上提高3个百分点。在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元”的规定。

（十二）调整出国带药量。原《细则》规定，患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，经经办机构备案后，定点医疗机构可按其出国期限确定配药量，但最多不超过3个月。考虑到参保人员用药实际，修订后的《细则》将出国带药量提高到6个月。回国后，应尽快办理原备案信息。对我公司国际公司国外项目的职工有利。

（十三）调整异地就医报销政策 。为进一步规范异地就医管理，除急诊外，参保人员离开长住地（含已办理）去异地就医的，提高其个人负担比例，其中离开长住地不出省（直辖市）的，个人须先自理10%；出省（直辖市）的，个人须先自理20%。我公司的在职职工不需办理长住外地登记备案手续，在外地就医，先由个人全额支付、收集医疗费报销所需的资料，单位统一报送杭州市医保局报销，医疗待遇不变。退休职工必须办理长住外地的备案手续。  

 二、重点内容表格解读